可孚医疗科技股份有限公司
2021 年限制性股票激励计划自查表
公司简称：可孚医疗 股票代码：301087 独立财务顾问:上海荣正投资咨询股份有限公司
序号 事项 是否存在该事项 备注
（是/否/不适用）
上市公司合规性要求
1 最近一个会计年度财务会计报告是否被注册会计师出具否定意见 否
或者无法表示意见的审计报告
2 最近一个会计年度财务报告内部控制被注册会计师出具否定意见 否
或者无法表示意见的审计报告
3 上市后最近 36 个月内出现过未按法律法规、公司章程、公开承诺 否
进行利润分配的情形
4 是否存在其他不适宜实施股权激励的情形 否
5 是否已经建立绩效考核体系和考核办法 是
6 是否为激励对象提供贷款以及其他任何形式的财务资助 否
激励对象合规性要求
是否包括单独或者合计持有上市公司 5%以上股份的股东或者实际
7 控制人及其配偶、父母、子女以及外籍员工，如是，是否说明前 否
述人员成为激励对象的必要性、合理性
8 是否包括独立董事、监事 否
9 是否最近 12 个月内被证券交易所认定为不适当人选 否
10 最近 12 个月内被中国证监会及其派出机构认定为不适当人选 否
11 最近 12 个月内因重大违法违规行为被中国证监会及其派出机构行 否
政处罚或者采取市场禁入措施
12 是否具有《公司法》规定的不得担任公司董事、监事、高级管理 否
人员情形
13 是否存在其他不适宜成为激励对象的情形 否
14 激励名单是否经监事会核实 是
激励计划合规性要求
15 上市公司全部在有效期内的股权激励计划所涉及的标的股票总数 否
累计是否超过公司股本总额的 20%
16 单一激励对象累计获授股票是否超过公司股本总额的 1% 否
17 激励对象预留权益比例是否未超过本次股权激励计划拟授予权益 是
数量的 20%
激励对象为董事、高级管理人员、单独或合计持股 5%以上股东或
18 实际控制人及其配偶、父母、子女以及外籍员工的，股权激励计 是
划草案是否已列明其姓名、职务、获授数量
19 股权激励计划的有效期从授权日起计算是否未超过 10 年 是
20 股权激励计划草案是否由薪酬与考核委员会负责拟定 是
股权激励计划披露完整性要求
21 股权激励计划所规定事项是否完整 是
（1）对照《管理办法》的规定，逐条说明是否存在上市公司不得
实行股权激励以及激励对象不得参与股权激励的情形；说明股权 是
激励计划的实施会否导致上市公司股权分布不符合上市条件
（2）股权激励计划的目的、激励对象的确定依据和范围 是
（3）股权激励计划拟授予的权益数量及占上市公司股本总额的百
分比；若分次实施的，每次拟授予的权益数量及占上市公司股本
总额的百分比；设置预留权益的，拟预留的权益数量及占股权激 是
励计划权益总额的百分比；所有在有效期内的股权激励计划所涉
及的标的股票总数累计是否超过公司股本总额 20%及其计算方法
的说明
（4）除预留部分外，激励对象为公司董事、高级管理人员应当披
露其姓名、职务、各自可获授的权益数量、占股权激励计划拟授
予权益总量的百分比；其他激励对象（各自或者按适当分类）可 是
获授的权益数量及占股权激励计划拟授出权益总量的百分比；以
及单个激励对象通过全部在有效期内的股权激励计划获授的公司
股票累计是否超过公司股本总额 1%的说明
（5）股权激励计划的有效期、授权日或者授权日的确定方式、可 是
行权日、锁定期安排等
（6）限制性股票的授予价格其确定方法。如采用《管理办法》第
二十三条、第二十九条规定的方法以外的其他方法确定授予价
格、行权价格，应当对定价依据及定价方式作出说明，独立董 是
事、独立财务顾问核查该定价是否损害上市公司、中小股东利
益，发表意见并披露
（7）激励对象获授权益、行使权益的条件。拟分次授出权益的，
应当披露激励对象每次获授权益的条件；拟分期行使权益的，应
当披露激励对象每次行使权益的条件；约定授予权益、行使权益
条件未成就时，相关权益不得递延至下期；如激励对象包括董事
和高级管理人员，应当披露激励对象行使权益的绩效考核指标； 是
披露激励对象行使权益的绩效考核指标，应当充分披露所设定指
标的科学性和合理性；公司同时实行多期股权激励计划的，后期
激励计划公司业绩指标如低于前期激励计划，应充分说明原因及
合理性
（8）公司授予权益及激励对象行使权益的程序；当中，应当明确 是
上市公司不得授出限制性股票以及激励对象不得行使权益的期间
（9）股权激励计划所涉及的权益数量、行权价格的调整方法和程 是
序（例如实施利润分配、配股等方案时的调整方法）
（10）股权激励会计处理方法，限制性股票的确定方法，估值模型
重要参数取值及其合理性，实施股权激励应当计提费用及对上市 是
公司经营业绩的影响
（11）股权激励计划的变更、终止 是
（12）公司发生控制权变更、合并、分立、激励对象发生职务变 是
更、离职、死亡等事项时如何实施股权激励计划
（13）公司与激励对象各自的权利义务，相关纠纷或者争端解决机 是
制
（14）上市公司有关股权激励计划相关信息披露文件不存在虚假记
载、误导性陈述或者重大遗漏的承诺；激励对象有关披露文件存
在虚假记载、误导性陈述或者重大遗漏导致不符合授予权益或者 是
行使权益情况下全部利益返还公司的承诺。上市公司权益回购注
销和收益收回程序的触发标准和时点、回购价格和收益的计算原
则、操作程序、完成期限等
绩效考核指标是否符合相关要求
22 是否包括公司业绩指标和激励对象个人绩效指标 是
23 指标是否客观公开、清晰透明，符合公司的实际情况，是否有利 是
于促进公司竞争力的提升
24 以同行业可比公司相关指标作为对照依据的，选取的对照公司是 不适用
否不少于 3 家
25 是否说明设定指标的科学性和合理性 是
限售期、归属期、行权期合规性要求
26 限制性股票（一类）授权登记日与首次解除限售日之间的间隔是 否
否少于 1 年
27 每期解除限售时限是否未少于 12 个月 是
28 各期解除限售的比例是否未超过激励对象获授限制性股票总额 是
的 50%
29 限制性股票（二类）授权登记日与首次归属日之间的间隔是否少 否
于 1 年
30 每期解除限售时限是否未少于 12 个月 是
31 各期归属比例是否未超过激励对象获授限制性股票总额的 50% 是
32 股票期权授权日与首次可以行权日之间的间隔是否少于 1 年 不适用
33 股票期权后一行权期的起算日是否不早于前一行权期的届满日 不适用
34 股票期权每期行权时限是否不少于 12 个月 不适用
35 股票期权每期可行权的股票期权比例是否未超过激励对象获授股 不适用
票期权总额的 50%
独立董事、监事会及中介机构专业意见合规性要求
36 独立董事、监事会是否就股权激励计划是否有利于上市公司的持 是
续发展、是否存在明显损害上市公司及全体股东利益发表意见
37 上市公司是否聘请律师事务所出具法律意见书，并按照管理办法 是
的规定发表专业意见
（1）上市公司是否符合《管理办法》规定的实行股权激励的条件 是
（2）股权激励计划的内容是否符合《管理办法》的规定 是
（3）股权激励计划的拟订、审议、公示等程序是否符合《管理办 是
法》的规定
（4）股权激励对象的确定是否符合《管理办法》及相关法律法规 是
的规定
（5）上市公司是否已按照中国证监会的相关要求履行信息披露义 是
务
（6）上市公司是否为激励对象提供财务资助 否
（7）股权激励计划是否存在明显损害上市公司及全体股东利益和 否
违反有关法律、行政法规的情形
（8）拟作为激励对象的董事或者与其存在关联关系的董事是否根 是
据《管理办法》的规定进行了回避
（9）其他应当说明的事项 是
38 上市公司如聘请独立财务顾问，独立财务顾问报告所发表的专业 是
意见是否完整，符合管理办法的要求
审议程序合规性要求
39 董事会表决股权激励计划草案时，关联董事是否回避表决 是
40 股东大会审议股权激励计划草案时，关联股东是否拟回避表决 是
41 监事会表决股权激励计划草案时，关联监事是否回避表决 不适用
42 是否存在金融创新事项
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