上市公司股权激励计划自查表
公司简称：中潜股份 股票代码：300526 独立财务顾问：申 万宏源证券承销保荐有限责任公司
是否存在该
序号 事项 事项（是 /否 / 备注
不适用）
上市公司合规性要求
最近一个会计年度 财务会计报告是否被注册 会计师出具否定意 否
1 见或者无法表示意见的审计报告
最近一个会计年度 财务报告内部控制被注册会计师出具 否定意 否
2 见或者无法表示意见的审计报告
上市后最近 36 个月内出现过未按法律法规、公司章程、公开承 否
3 诺进行利润分配的情形
4 是否存在其他不适宜实施股权激励的情形 否
5 是否已经建立绩效考核体系和考核办法 是
6 是否为激励对象提供贷款以及其他任何形式的财务资助 否
激励对象合规性要求
是否包括单 独或者合计持有 上市公司 5%以上股 份的股东或者 否
7 实际控制人及其配偶、父母、子女
8 是否包括独立董事、监事 否
9 是否最近 12 个月内被证券交易所认定为不适当人选 否
10 最近 12 个月内被中国证监会及其派出机构认定为不适当人选 否
最近 12 个月内因重大违法违规行为被中国 证监会及其 派出机 否
11 构行政处罚或者采取市场禁入措施
是否具有《公司法 》规定的不得担任公司董事、监事、 高级管 否
12 理人员情形
13 是否存在其他不适宜成为激励对象的情形 否
14 激励名单是否经监事会核实 是
激励计划合规性要求
上市公司全部在有 效期内的股权激励计划所涉及的标的 股票总 否
15 数累计是否超过公司股本总额的 10%
16 单一激励对象累计获授股票是否超过公司股本总额的 1% 否
激励对象预留权益 比例是否未超过本次股权 激励计划拟 授予权 是
17 益数量的 20％
激励对象为董事、 高级管理人员的，股权激励计划草案 是否已 是
18 列明其姓名、职务、获授数量
19 股权激励计划的有效期从授权日起计算是否未超过 10 年 是
20 股权激励计划草案是否由薪酬与考核委员会负责拟定 是
股权激励计划披露完整性要求
21 股权激励计划所规定事项是否完整 是
（1）对照《管理办法》的规定，逐条说明是否存在上市公司不
得实行股权激励以 及激励对象不得参与股权激励的情形 ；说明 是
股权激励计划的实 施会否导致上市公司股权分布不符合 上市条
件
（2）股权激励计划的目的、激励对象的确定依据和范围 是
（3）股权激励计划拟授予的权益数量及占上市公司股本总额的
百分比；若分次实 施的，每次拟授予的权益数量及占上 市公司
股本总额的百分比 ；设置预留权益的，拟预留的权益数 量及占 是
股权激励计划权益 总额的百分比；所有在有效期内的股 权激励
计划所涉及的标的股票总数累计是否超过公司股本总额的 10%
及其计算方法的说明
（4）除预留部分外，激励对象为公司董事、高级管理人员的，
应当披露其姓名、 职务、各自可获授的权益数量、占股 权激励
计划拟授予权益总 量的百分比；其他激励对象（各自或 者按适 是
当分类）可获授的 权益数量及占股权激励计划拟授出权 益总量
的百分比；以及单 个激励对象通过全部在有效期内的股 权激励
计划获授的公司股票累计是否超过公司股本总额 1%的说明
（5）股权激励计划的有效期、授权日或者授权日的确定方式、 是
可行权日、锁定期安排等
（6）限制性股票的授予价格、股票期权的行权价格及其确定方
法。如采用《管理 办法》第二十三条、第二十九条规定 的方法
以外的其他方法确 定授予价格、行权价格的，应当对定 价依据 是
及定价方式作出说 明，独立董事、独立财务顾问核查该 定价是
否损害上市公司、中小股东利益，发表意见并披露
（7）激励对象获授权益、行使权益的条件。拟分次授出权益的，
应当披露激励对象 每次获授权益的条件；拟分期行使权 益的，
应当披露激励对象 每次行使权益的条件；约定授予权益 、行使
权益条件未成就时 ，相关权益不得递延至下期；如激励 对象包
括董事和高级管理 人员，应当披露激励对象 行使权益的绩效考 是
核指标；披露激励 对象行使权益的绩效考核指标的，应 当充分
披露所设定指标的 科学性和合理性；公司同时实行多期 股权激
励计划的，后期激 励计划公司业绩指标如低于前期激励 计划，
应当充分说明原因及合理性
（8）公司授予权益及激励对象行使权益的程序；当中，应当明
确上市公司不得授 出限制性股票以及激励对象不得行使 权益的 是
期间
（9）股权激励计划所涉及的权益数量、行权价格的调整方法和 是
程序（例如实施利润分配、配股等方案时的调整方法）
（10）股权激励会 计处理方法，限制性股票 或者股票期 权公允
价值的确定方法， 估值模型重要参数取值及其合理性， 实施股 是
权激励应当计提费用及对上市公司经营业绩的影响
（11）股权激励计划的变更、终止 是
（12）公司发生控 制权变更、合并、分立、 激励对象发 生职务 是
变更、离职、死亡等事项时如何实施股权激励计划
（13）公司与激励 对象各自的权利义务，相 关纠纷或者 争端解 是
决机制
（14）上市公司有 关股权激励计划相关信息 披露文件不 存在虚
假记载、误导性陈 述或者重大遗漏的承诺；激励对象有 关披露
文件存在虚假记载 、误导性陈述或者重大遗漏导致不符 合授予 是
权益或者行使权益 情况下全部利益返还公司的承诺。上 市公司
权益回购注销和收 益收回程序的触发标准和时点、回购 价格和
收益的计算原则、操作程序、完成期限等。
绩效考核指标是否符合相关要求
22 是否包括公司业绩指标和激励对象个人绩效指标 是
指标是否客观公开 、清晰透明，符合公司的实际情况， 是否有 是
23 利于促进公司竞争力的提升
以同行业可比公司 相关指标作为对照依据的，选取的对 照公司 不适用
24 是否不少于 3 家
25 是否说明设定指标的科学性和合理性 是
限售期、行权期合规性要求
26 限制性股票授权日与首次解除解限日之间的间隔是否少于 1 年 不适用
27 每期解除限售时限是否未少于 12 个月 不适用
各期解除限售的比 例是否未超过激励对象获授限制性股 票总额 不适用
28 的 50%
29 股票期权授权日与首次可以行权日之间的间隔是否少于 1 年 否
30 股票期权后一行权期的起算日是否不早于前一行权期的届满日 是
31 股票期权每期行权时限是否不少于 12 个月 是
股票期权每期可行 权的股票期权比例是否未超过激励对 象获授 是
32 股票期权总额的 50%
独立董事、监事会及中介机构专业意见合规性要求
独立董事、监事会 是否就股权激励计划是否有利于上市 公司的
33 持续发展、是否存 在明显损害上市公司及全体股东利益 发表意 是
见
上市公司是否聘请 律师事务所出具法律意见书，并按照 管理办 是
34 法的规定发表专业意见
（1）上市公司是否符合《管理办法》规定的实行股权激励的条 是
件
（2）股权激励计划的内容是否符合《管理办法》的规定 是
（3）股权激励计划的拟订、审议、公示等程序是否符合《管理 是
办法》的规定
（4）股权激励对象的确定是否符合《管理办法》及相关法律法 是
规的规定
（5）上市公司是否已按照中国证监会的相关要求履行信息披露 是
义务
（6）上市公司是否为激励对象提供财务资助 否
（7）股权激励计划是否存在明显损害上市公司及全体股东利益 否
和违反有关法律、行政法规的情形
（8）拟作为激励对象的董事或者与其存在关联关系的董事是否 是
根据《管理办法》的规定进行了回避
（9）其他应当说明的事项 是
上市公司如聘请独 立财务顾问，独立财务顾问报告所发 表的专 是
35 业意见是否完整，符合管理办法的要求
审议程序合规性要求
36 董事会表决股权激励计划草案时，关联董事是否回避
