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广西梧州中恒集团股份有限公司
2021 年限制性股票激励计划自查表
序号 事项 是否存在该事项
（是/否/不适用）
上市公司合规性要求
1
最近一个会计年度财务会计报告是否被注册会计师出具否
定意见或者无法表示意见的审计报告
否
2
最近一个会计年度财务报告内部控制被注册会计师出具否
定意见或无法表示意见的审计报告 否
3
上市后最近 36 个月内出现过未按法律法规、公司章程、公
开承诺进行利润分配的情形 否
4 是否存在其他不适宜实施股权激励的情形 否
5 是否已经建立绩效考核体系和考核办法 是
6 是否为激励对象提供贷款以及其他任何形式的财务资助 否
激励对象合规性要求
7
是否包括单独或者合计持有上市公司 5%以上股份的股东或
者实际控制人及其配偶、父母、子女 否
8 是否包括独立董事、监事 否
9 是否最近 12 个月内被证券交易所认定为不适当人选 否
10
最近 12 个月内被中国证监会及其派出机构认定为不适当人
选
否
11
最近 12 个月内因重大违法违规行为被中国证监会及其派出
机构行政处罚或者采取市场禁入措施 否
12
是否具有《公司法》规定的不得担任公司董事、监事、高级
管理人员情形的 否
13 是否存在其他不适宜成为激励对象的情形 否
14 激励名单是否经监事会核实 是
激励计划合规性要求
15
上市公司全部在有效期内的股权激励计划所涉及的标的股
票总数累计是否超过公司股本总额的 10%
否
16 单一激励对象累计获授股票是否超过公司股本总额的 1% 否
17
激励对象预留权益比例是否未超过本次股权激励计划拟授
予权益数量的 20％
是
18
激励对象为董事、高级管理人员的，股权激励计划草案是否
已列明其姓名、职务、获授数量 是
19 股权激励计划的有效期从授权日起计算是否未超过 10 年 是
20 股权激励计划草案是否由薪酬与考核委员会负责拟定 是
2
序号 事项 是否存在该事项
（是/否/不适用）
股权激励计划披露完整性要求
21 股权激励计划所规定事项是否完整 是
（1）对照《管理办法》的规定，逐条说明是否存在上市公
司不得实行股权激励以及激励对象不得参与股权激励的情
形；说明股权激励计划的实施会否导致上市公司股权分布不
符合上市条件
是
（2）股权激励计划的目的、激励对象的确定依据和范围 是
（3）股权激励计划拟授予的权益数量及占上市公司股本总
额的百分比；若分次实施的，每次拟授予的权益数量及占上
市公司股本总额的百分比；设置预留权益的，拟预留的权益
数量及占股权激励计划权益总额的百分比；所有在有效期内
的股权激励计划所涉及的标的股票总数累计是否超过公司
股本总额的 10%及其计算方法的说明
是
（4）除预留部分外，激励对象为公司董事、高级管理人员
的，应当披露其姓名、职务、各自可获授的权益数量、占股
权激励计划拟授予权益总量的百分比；其他激励对象（各自
或者按适当分类）可获授的权益数量及占股权激励计划拟授
出权益总量的百分比；以及单个激励对象通过全部在有效期
内的股权激励计划获授的公司股票累计是否超过公司股本
总额 1%的说明
是
（5）股权激励计划的有效期、授权日或者授权日的确定方
式、可行权日、锁定期安排等 是
（6）限制性股票的授予价格、股票期权的行权价格及其确
定方法。如采用《管理办法》第二十三条、第二十九条规定
的方法以外的其他方法确定授予价格、行权价格的，应当对
定价依据及定价方式作出说明，独立董事、独立财务顾问核
查该定价是否损害上市公司、中小股东利益，发表意见并披
露
是
（7）激励对象获授权益、行使权益的条件。拟分次授出权
益的，应当披露激励对象每次获授权益的条件；拟分期行使
权益的，应当披露激励对象每次行使权益的条件；约定授予
权益、行使权益条件未成就时，相关权益不得递延至下期；
如激励对象包括董事和高级管理人员，应当披露激励对象行
使权益的绩效考核指标；披露激励对象行使权益的绩效考核
指标的，应当充分披露所设定指标的科学性和合理性；公司
同时实行多期股权激励计划的，后期激励计划公司业绩指标
如低于前期激励计划，应当充分说明原因及合理性
是
（8）公司授予权益及激励对象行使权益的程序；当中，应
当明确上市公司不得授出限制性股票以及激励对象不得行
使权益的期间
是
（9）股权激励计划所涉及的权益数量、行权价格的调整方 是
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序号 事项 是否存在该事项
（是/否/不适用）
法和程序（例如实施利润分配、配股等方案时的调整方法）
（10）股权激励会计处理方法，限制性股票或者股票期权公
允价值的确定方法，估值模型重要参数取值及其合理性，实
施股权激励应当计提费用及对上市公司经营业绩的影响
是
（11）股权激励计划的变更、终止 是
（12）公司发生控制权变更、合并、分立、激励对象发生职
务变更、离职、死亡等事项时如何实施股权激励计划 是
（13）公司与激励对象各自的权利义务，相关纠纷或者争端
解决机制 是
（14）上市公司有关股权激励计划相关信息披露文件不存在
虚假记载、误导性陈述或者重大遗漏的承诺；激励对象有关
披露文件存在虚假记载、误导性陈述或者重大遗漏导致不符
合授予权益或者行使权益情况下全部利益返还公司的承诺。
上市公司权益回购注销和收益收回程序的触发标准和时点、
回购价格和收益的计算原则、操作程序、完成期限等。
是
绩效考核指标是否符合相关要求
22 是否包括公司业绩指标和激励对象个人绩效指标 是
23
指标是否客观公开、清晰透明，符合公司的实际情况，是否
有利于促进公司竞争力的提升 是
24
以同行业可比公司相关指标作为对照依据的，选取的对照公
司是否不少于 3 家
是
25 是否说明设定指标的科学性和合理性 是
限售期、行权期合规性要求
26
限制性股票授权日与首次解除解限日之间的间隔是否少于 1
年
否
27 每期解除限售时限是否未少于 12 个月 是
28
各期解除限售的比例是否未超过激励对象获授限制性股票
总额的 50%
是
29 股票期权授权日与首次可以行权日之间的间隔是否少于 1 年 不适用
30
股票期权后一行权期的起算日是否不早于前一行权期的届
满日 不适用
31 股票期权每期行权时限是否不少于 12 个月 不适用
32
股票期权每期可行权的股票期权比例是否未超过激励对象
获授股票期权总额的 50%
不适用
独立董事、监事会及中介机构专业意见合规性要求
33
独立董事、监事会是否就股权激励计划是否有利于上市公司
的持续发展、是否存在明显损害上市公司及全体股东利益发
表意见
是
34
上市公司是否聘请律师事务所出具法律意见书，并按照管理
办法的规定发表专业意见 是
4
序号 事项 是否存在该事项
（是/否/不适用）
（1）上市公司是否符合《管理办法》规定的实行股权激励
的条件 是
（2）股权激励计划的内容是否符合《管理办法》的规定 是
（3）股权激励计划的拟订、审议、公示等程序是否符合《管
理办法》的规定 是
（4）股权激励对象的确定是否符合《管理办法》及相关法
律法规的规定 是
（5）上市公司是否已按照中国证监会的相关要求履行信息
披露义务 是
（6）上市公司是否为激励对象提供财务资助 否
（7）股权激励计划是否存在明显损害上市公司及全体股东
利益和违反有关法律、行政法规的情形 否
（8）拟作为激励对象的董事或者与其存在关联关系的董事
是否根据《管理办法》的规定进行了回避 是
（9）其他应当说明的事项 不适用
35
上市公司如聘请独立财务顾问，独立财务顾问报告所发表的
专业意见是否完整，符合管理办法的要求 是
审议程序合规性要求
36 董事会表决股权激励计划草案时，关联董事是否回避表决 是
37
股东大会审议股权激励计划草案时，关联股东是否拟回避表
决
是
38 是否存在金融创新事项 否
本公司保证所填写的情况真实、准确、完整、合法，并承担因所填写情况有
误产生的一切法律责任。
（以下无正文）
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（此页无正文，仅为《广西梧州中恒集团股份有限公司 2021 年限制性股票激励
计划自查表》盖章页）
广西梧州中恒集团股份有限公司董事会
2021 年 9 月 25 日
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