聚胶新材料股份有限公司
2023年限制性股票激励计划自查表
公司简称：聚胶股份 股票代码：301283
是否存在该事
序号 事项 项（是/否/不 备注
适用）
上市公司合规性要求
1 最近一个会计年度财务会计报告是否被注册会计师出具否 否
定意见或者无法表示意见的审计报告
2 最近一个会计年度财务报告内部控制被注册会计师出具否 否
定意见或者无法表示意见的审计报告
3 上市后最近36个月内出现过未按法律法规、公司章程、公开承 否
诺进行利润分配的情形
4 是否存在其他不适宜实施股权激励的情形 否
5 是否已经建立绩效考核体系和考核办法 是
6 是否为激励对象提供贷款以及其他任何形式的财务资助 否
激励对象合规性要求
是否包括单独或者合计持有上市公司5%以上股份的股东或
7 者实际控制人及其配偶、父母、子女以及外籍员工，如是， 是 注1
是否说明前述人员成为激励对象的必要性、合理性
8 是否包括独立董事、监事 否
9 是否最近12个月内被证券交易所认定为不适当人选 否
10 最近12个月内被中国证监会及其派出机构认定为不适当人选 否
11 最近12个月内因重大违法违规行为被中国证监会及其派出 否
机构行政处罚或者采取市场禁入措施
12 是否具有《公司法》规定的不得担任公司董事、高级管理人 否
员情形
13 是否存在其他不适宜成为激励对象的情形 否
14 激励名单是否经监事会核实 是
激励计划合规性要求
15 上市公司全部在有效期内的股权激励计划所涉及的标的股 否
票总数累计是否超过公司股本总额的20%
16 单一激励对象累计获授股票是否超过公司股本总额的1% 否
17 激励对象预留权益比例是否未超过本次股权激励计划拟授予 是
权益数量的20%
激励对象为董事、高级管理人员、单独或合计持股5%以上
18 股东或实际控制人及其配偶、父母、子女以及外籍员工 是
的，股权激励计划草案是否已列明其姓名、职务、获授
数量
19 股权激励计划的有效期从授权日起计算是否未超过10年 是
20 股权激励计划草案是否由薪酬与考核委员会负责拟定 是
股权激励计划披露完整性要求
21 股权激励计划所规定事项是否完整 是
（1）对照《股权激励管理办法》的规定，逐条说明是否
存在上市公司不得实行股权激励以及激励对象不得参 是
与股权激励的情形；说明股权激励计划的实施会否导致
上市公司股权分布不符合上市条件
（2）股权激励计划的目的、激励对象的确定依据和范围 是
（3）股权激励计划拟授予的权益数量及占上市公司股本
总额的比例；若分次实施的，每次拟授予的权益数量及
占上市公司股本总额的比例；设置预留权益的，拟预留 是
的权益数量及占股权激励计划权益总额的比例；所有在
有效期内的股权激励计划所涉及的标的股票总数累计
是否超过公司股本总额的20%及其计算方法的说明
（4）除预留部分外，激励对象为公司董事、高级管理人
员的，应当披露其姓名 、职 务、各自可获授的权益数量、
占股权激励计划拟授予权益总量的比例；其他激励对象
（各自或者按适当分类）可获授的权益数量及占股权激 是
励计划拟授出权益总量的比例；以及单个激励对象通过
全部在有效期内的股权激励计划获授的公司股票累计是
否超过公司股本总额1%的说明
（5）股权激励计划的有效期、授权日或者授权日的确定 是
方式、可行权日、锁定期安排等
（6）限制性股票的授予价格、股票期权的行权价格及其
确定方法。未采用《股权激励管理办法》第二十三条、
第二十九条规定的方法确定授予价格、行权价格的，应 是
当对定价依据及定价方式作出说明，独立财务顾问核查
该定价是否损害上市公司、中小股东利益，发表意见并
披露
（7）激励对象获授权益、行使权益的条件。拟分次授出权益
的，应当披露激励对象每次获授权益的条件；拟分期行
使权益的，应当披露激励对象每次行使权益的条件；约 是
定授予权益、行使权益条件未成就时，相关权益不得递
延至下期；如激励对象包括董事和高级管理人员，应当
披露激励对象行使权益的绩效考核指标；披露激励对象
行使权益的绩效考核指标的，应当充分披露所设定指标
的科学性和合理性；公司同时实行多期股权激励计划的
，后期激励计划公司业绩指标如低于前期激励计划，应
当充分说明原因及合理性
（8）公司授予权益及激励对象行使权益的程序；当中，
应当明确上市公司不得授出限制性股票以及激励对象 是
不得行使权益的期间
（9）股权激励计划所涉及的权益数量、行权价格的调整
方法和程序（例如实施利润分配、配股等方案时的调整 是
方法）
（10）股权激励会计处理方法，限制性股票或者股票期
权公允价值的确定方法，估值模型重要参数取值及其合 是
理性，实施股权激励应当计提费用及对上市公司经营业
绩的影响
（11）股权激励计划的变更、终止 是
（12）公司发生控制权变更、合并、分立、激励对象发
生职务变更、离职、死亡等事项时如何实施股权激励计 是
划
（13）公司与激励对象各自的权利义务，相关纠纷或者 是
争端解决机制
（14）上市公司有关股权激励计划相关信息披露文件不
存在虚假记载、误导性陈述或者重大遗漏的承诺；激励
对象有关披露文件存在虚假记载、误导性陈述或者重大
遗漏导致不符合授予权益或者行使权益情况下全部利 是
益返还公司的承诺。上市公司权益回购注销和收益收回
程序的触发标准和时点、回购价格和收益的计算原则、
操作程序、完成期限等。
绩效考核指标是否符合相关要求
22 是否包括公司业绩指标和激励对象个人绩效指标 是
23 指标是否客观公开、清晰透明，符合公司的实际情况， 是
是否有利于促进公司竞争力的提升
24 以同行业可比公司相关指标作为对照依据的，选取的对 不适用
照公司是否不少于3家
25 是否说明设定指标的科学性和合理性 是
限售期、归属期、行权期合规性要求
26 限制性股票（一类）授权登记日与首次解除解限日之间 不适用
的间隔是否少于1年
27 每期解除限售时限是否未少于12个月 不适用
28 各期解除限售的比例是否未超过激励对象获授限制性 不适用
股票总额的50%
29 限制性股票（二类）授予日与首次归属日之间的间隔是否 否
少于1年
30 每个归属期的时限是否未少于12个月 是
31 各期归属比例是否未超过激励对象获授限制性股票总额 是
的50%
32 股票期权授权日与首次可以行权日之间的间隔是否少于1 不适用
年
33 股票期权后一行权期的起算日是否不早于前一行权期的 不适用
届满日
34 股票期权每期行权时限是否不少于12个月 不适用
35 股票期权每期可行权的股票期权比例是否未超过激励 不适用
对象获授股票期权总额的50%
监事会及中介机构专业意见合规性要求
36 监事会是否就股权激励计划是否有利于上市公司的持
续发展、是否存在明显损害上市公司及全体股东利益发 是
表意见
37 上市公司是否聘请律师事务所出具法律意见书，并按照 是
《股权激励管理办法》的规定发表专业意见
（1）上市公司是否符合《股权激励管理办法》规定的实 是
行股权激励的条件
（2）股权激励计划的内容是否符合《股权激励管理办法》 是
的规定
（3）股权激励计划的拟订、审议、公示等程序是否符合 是
《股权激励管理办法》的规定
（4）股权激励对象的确定是否符合《股权激励管理办法》 是
及相关法律法规的规定
（5）上市公司是否已按照中国证监会的相关要求履行信 是
息披露义务
（6）上市公司是否为激励对象提供财务资助 否
（7）股权激励计划是否存在明显损害上市公司及全体股 否
东利益和违反有关法律、行政法规的情形
（8）拟作为激励对象的董事或者与其存在关联关系的董 是
事是否根据《股权激励管理办法》的规定进行了回避
（9）其他应当说明的事项 是
38 上市公司如聘请独立财务顾问，独立财务顾问报告所发
表的专业意见是否完整，符合《股权激励管理办法》的 不适用
要求
审议程序合规性要求
39 董事会表决股权激励计划草案时，关 联董事是否回避表决 是
40 股东大会审议股权激励计划草案时 ，关 联股东是否
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