上市公司股权激励计划自查表
是否存在该
序号 事项 事项（是/ 备注
否/不适用）
上市公司合规性要求
1 最近一个会计年度财务会计报告是否被注册会计师出具 否
否定意见或者无法表示意见的审计报告
2 最近一个会计年度财务报告内部控制被注册会计师出具 否
否定意见或者无法表示意见的审计报告
3 上市后最近36个月内出现过未按法律法规、公司章程、 否
公开承诺进行利润分配的情形
4 是否存在其他不适宜实施股权激励的情形 否
5 是否已经建立绩效考核体系和考核办法 是
6 是否为激励对象提供贷款以及其他任何形式的财务资助 否
激励对象合规性要求
7 是否包括单独或者合计持有上市公司5%以上股份的股东 否
或者实际控制人及其配偶、父母、子女
8 是否包括独立董事、监事 否
9 是否最近12个月内被证券交易所认定为不适当人选 否
10 最近12个月内被中国证监会及其派出机构认定为不适当 否
人选
11 最近12个月内因重大违法违规行为被中国证监会及其派 否
出机构行政处罚或者采取市场禁入措施
12 是否具有《公司法》规定的不得担任公司董事、监事、高 否
级管理人员情形
13 是否存在其他不适宜成为激励对象的情形 否
14 激励名单是否经监事会核实 是
激励计划合规性要求
15 上市公司全部在有效期内的股权激励计划所涉及的标的 否
股票总数累计是否超过公司股本总额的10%
16 单一激励对象累计获授股票是否超过公司股本总额的1% 否
17 激励对象预留权益比例是否未超过本次股权激励计划拟 是
授予权益数量的20%
18 激励对象为董事、高级管理人员的，股权激励计划草案是 是
否已列明其姓名、职务、获授数量
19 股权激励计划的有效期从授权日起计算是否未超过10年 是
20 股权激励计划草案是否由薪酬与考核委员会负责拟定 是
股权激励计划披露完整性要求
21 股权激励计划所规定事项是否完整 是
（1）对照《管理办法》的规定，逐条说明是否存在上市
公司不得实行股权激励以及激励对象不得参与股权激励 是
的情形；说明股权激励计划的实施会否导致上市公司股权
分布不符合上市条件
（2）股权激励计划的目的、激励对象的确定依据和范围 是
（3）股权激励计划拟授予的权益数量及占上市公司股本
总额的百分比；若分次实施的，每次拟授予的权益数量及
占上市公司股本总额的百分比；设置预留权益的，拟预留 是
的权益数量及占股权激励计划权益总额的百分比；所有在
有效期内的股权激励计划所涉及的标的股票总数累计是
否超过公司股本总额的10%及其计算方法的说明
（4）除预留部分外，激励对象为公司董事、高级管理人
员的，应当披露其姓名、职务、各自可获授的权益数量、
占股权激励计划拟授予权益总量的百分比；其他激励对象
（各自或者按适当分类）可获授的权益数量及占股权激励 是
计划拟授出权益总量的百分比；以及单个激励对象通过全
部在有效期内的股权激励计划获授的公司股票累计是否
超过公司股本总额1%的说明
（5）股权激励计划的有效期、授权日或者授权日的确定 是
方式、可行权日、限售期安排等
（6）限制性股票的授予价格、股票期权的行权价格及其
确定方法。如采用《管理办法》第二十三条、第二十九条
规定的方法以外的其他方法确定授予价格、行权价格的， 不适用
应当对定价依据及定价方式作出说明，独立董事、独立财
务顾问核查该定价是否损害上市公司、中小股东利益，发
表意见并披露
（7）激励对象获授权益、行使权益的条件。拟分次授出
权益的，应当披露激励对象每次获授权益的条件；拟分期
行使权益的，应当披露激励对象每次行使权益的条件；约
定授予权益、行使权益条件未成就时，相关权益不得递延
至下期；如激励对象包括董事和高级管理人员，应当披露 是
激励对象行使权益的绩效考核指标；披露激励对象行使权
益的绩效考核指标的，应当充分披露所设定指标的科学性
和合理性；公司同时实行多期股权激励计划的，后期激励
计划公司业绩指标如低于前期激励计划，应当充分说明原
因及合理性
（8）公司授予权益及激励对象行使权益的程序；当中，
应当明确上市公司不得授出限制性股票以及激励对象不 是
得行使权益的期间
（9）股权激励计划所涉及的权益数量、行权价格的调整 是
方法和程序（例如实施利润分配、配股等方案时的调整方
法）
（10）股权激励会计处理方法，限制性股票或者股票期权
公允价值的确定方法，估值模型重要参数取值及其合理 是
性，实施股权激励应当计提费用及对上市公司经营业绩的
影响
（11）股权激励计划的变更、终止 是
（12）公司发生控制权变更、合并、分立、激励对象发生 是
职务变更、离职、死亡等事项时如何实施股权激励计划
（13）公司与激励对象各自的权利义务，相关纠纷或者争 是
端解决机制
（14）上市公司有关股权激励计划相关信息披露文件不存
在虚假记载、误导性陈述或者重大遗漏的承诺；激励对象
有关披露文件存在虚假记载、误导性陈述或者重大遗漏导
致不符合授予权益或者行使权益情况下全部利益返还公 是
司的承诺。上市公司权益回购注销和收益收回程序的触发
标准和时点、回购价格和收益的计算原则、操作程序、完
成期限等。
绩效考核指标是否符合相关要求
22 是否包括公司业绩指标和激励对象个人绩效指标 是
23 指标是否客观公开、清晰透明，符合公司的实际情况，是 是
否有利于促进公司竞争力的提升
24 以同行业可比公司相关指标作为对照依据的，选取的对照 不适用
公司是否不少于3家
25 是否说明设定指标的科学性和合理性 是
限售期、行权期合规性要求
26 限制性股票授权日与首次解除解限日之间的间隔是否少 否
于1年
27 每期解除限售时限是否未少于12个月 是
28 各期解除限售的比例是否未超过激励对象获授限制性股 是
票总额的50%
29 股票期权授权日与首次可以行权日之间的间隔是否少于1 不适用
年
30 股票期权后一行权期的起算日是否不早于前一行权期的 不适用
届满日
31 股票期权每期行权时限是否不少于12个月 不适用
32 股票期权每期可行权的股票期权比例是否未超过激励对 不适用
象获授股票期权总额的50%
独立董事、监事会及中介机构专业意见合规性要求
独立董事、监事会是否就股权激励计划是否有利于上市公
33 司的持续发展、是否存在明显损害上市公司及全体股东利 是
益发表意见
34 上市公司是否聘请律师事务所出具法律意见书，并按照管 是
理办法的规定发表专业意见
（1）上市公司是否符合《管理办法》规定的实行股权激 是
励的条件
（2）股权激励计划的内容是否符合《管理办法》的规定 是
（3）股权激励计划的拟订、审议、公示等程序是否符合 是
《管理办法》的规定
（4）股权激励对象的确定是否符合《管理办法》及相关 是
法律法规的规定
（5）上市公司是否已按照中国证监会的相关要求履行信 是
息披露义务
（6）上市公司是否为激励对象提供财务资助 否
（7）股权激励计划是否存在明显损害上市公司及全体股 否
东利益和违反有关法律、行政法规的情形
（8）拟作为激励对象的董事或者与其存在关联关系的董 是
事是否根据《管理办法》的规定进行了回避
（9）其他应当说明的事项 是
35 上市公司如聘请独立财务顾问，独立财务顾问报告所发表 是
的专业意见是否完整，符合管理办法的要求
审议程序合规性要求
36 董事会表决股权激励计划草案时，关联董事是否回避表决 是
37 股东大会审议股权激励计划草案时，关联股东是否回避表 是
决
38 监事会表决股权激励计划草案时，关联监事是否回避表决 不适用
39 是否存在金融创新事项 否
本公司保证所填写的情况真实、准确、完整、合法，并承担因所填写情况有误产生的一切法律责任。
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