002960 深市 青鸟消防

                    股权激励计划草案自查表

  公司简称：青鸟消防 股票代码：002960 独立财务顾问：上海荣正投资咨询股份有限公司

序                                                              是否存在该

号                            事项                              事项（是/  备注
                                                                否/不适用）

                      上市公司合规性要求

 1  最近一个会计年度财务会计报告是否没有被注册会计师出具否定意      是

    见或者无法表示意见的审计报告

 2  最近一个会计年度财务报告内部控制报告是否没有被注册会计师出      是

    具否定意见或无法表示意见的审计报告

 3  上市后最近 36 个月内是否不存在未按法律法规、公司章程、公开承      是

    诺进行利润分配的情形

 4  是否不存在其他不适宜实施股权激励的情形                          是

 5  是否不存在为激励对象提供贷款以及其他任何形式的财务资助          是

    上市公司最近三个月是否不存在以下情形：（1）股东大会或董事会

 6  审议通过终止实施股权激励；（2）股东大会未审议通过股权激励计      是

    划；（3）未在规定期限内完成授予权益并宣告终止实施股权激励

    如上市公司发生《上市公司股权激励管理办法》第七条规定的情形

 7  时，方案是否约定终止实施股权激励计划，已获授但尚未行使的权      是

    益是否终止行使

    上市公司是否拟对内幕信息知情人在股权激励计划草案公告前 6 个

 8  月内买卖本公司股票及其衍生品种的情况进行自查，是否拟在股东      是

    大会审议通过股权激励计划及相关议案后及时披露内幕信息知情人

    买卖本公司股票的自查报告

                      激励对象合规性要求

 9  是否不包括单独或合计持有上市公司 5%以上股份的股东或实际控      是

    制人及其配偶、父母、子女

10  是否不包括独立董事、监事                                        是

11  是否不存在最近 12 个月内被证券交易所认定为不适当人选的情形      是

12  是否不存在最近 12 个月内被中国证监会及其派出机构认定为不适当      是

    人选的情形

13  是否不存在最近 12 个月内因重大违法违规行为被中国证监会及其派      是

    出机构行政处罚或者采取市场禁入措施的情形

14  是否不存在《公司法》规定的不得担任公司董事、高级管理人员的      是

    情形

15  是否不存在知悉内幕信息而买卖公司股票或泄露内幕信息而导致内      是

    幕交易发生的情形


16  是否不存在其他不适宜成为激励对象的情形                          是

17  激励对象名单是否经监事会核实                                    是

18  激励对象姓名、职务是否拟在审议股权激励计划的股东大会召开前，    是

    通过公司网站或其他途径进行公示，公示期是否拟不少于 10 天

    如激励对象出现《上市公司股权激励管理办法》第八条规定的不得

19  成为激励对象的情形，方案是否约定上市公司不得继续授予其权益，    是

    其已获授但尚未行使的权益终止行使

                    股权激励计划合规性要求

20  上市公司全部在有效期内的股权激励计划所涉及的标的股票总数累      是

    计是否未超过公司股本总额的 10%

21  单一激励对象通过全部有效期内的股权激励计划获授的公司股票累      是

    计是否未超过公司股本总额的 1%

22  预留权益比例是否未超过本次股权激励计划拟授予权益数量的 20%      是

23  股权激励计划的有效期从授权日起计算是否未超过 10 年              是

                  股权激励计划披露完整性要求

24  （1）对照《管理办法》的规定，是否逐条说明上市公司不存在不得      是

    实行股权激励以及激励对象不得参与股权激励的情形

25  （2）股权激励计划的目的、激励对象的确定依据和范围              是

    （3）股权激励计划拟授予的权益数量及占上市公司股本总额的百分

    比；若分次实施的，每次拟授予的权益数量及占上市公司股本总额

26  的百分比；设置预留权益的，拟预留的权益数量及占股权激励计划      是

    权益总额的百分比；所有在有效期内的股权激励计划所涉及的标的

    股票总数累计是否超过公司股本总额的 10%及其计算方法的说明

    （4）除预留部分外，激励对象为公司董事、高级管理人员的，是否

    披露其姓名、职务、各自可获授的权益数量、占股权激励计划拟授

27  予权益总量的百分比；是否披露其他激励对象（各自或者按适当分      是

    类）的姓名、职务、可获授的权益数量及占股权激励计划拟授出权

    益总量的百分比；单个激励对象通过全部在有效期内的股权激励计

    划获授的公司股票累计是否超过公司股本总额 1%的说明

    （5）股权激励计划的有效期，股票期权的授权日、可行权日、行权

28  有效期和行权安排，限制性股票的授予日、限售期和解除限售安排      是

    等；若激励计划有授予条件，授予日是否确定在授权条件成就之后

    （6）限制性股票的授予价格、股票期权的行权价格及其确定方法。

    如采用《管理办法》第二十三、二十九条规定的方法以外的其他方

29  法确定授予价格、行权价格的，是否对定价依据及定价方式作出说      是

    明，独立财务顾问是否就该定价的合理性、是否损害上市公司利益

    以及对股东利益的影响发表意见

    （7）激励对象获授权益、行使权益的条件。拟分次授出权益的，是

    否披露激励对象每次获授权益的条件；拟分期行使权益的，是否披

30  露激励对象每次行使权益的条件。是否明确约定授予权益、行使权      是

    益条件未成就时，相关权益不得递延至下期。如激励对象包括董事

    和高管，是否披露激励对象行使权益的绩效考核指标，同时充分披

    露所设定指标的科学性和合理性。同时实行多期股权激励计划的，


    若后期激励计划的公司业绩指标低于前期激励计划，是否充分说明

    其原因与合理性。

31  （8）公司授予权益及激励对象行使权益的程序；是否明确上市公司      是

    不得授出限制性股票以及激励对象不得行使权益的期间

32  （9）股权激励计划所涉及的权益数量、行权价格的调整方法和程序      是

    （例如实施利润分配、配股等方案时的调整方法）

    （10）股权激励会计处理方法、限制性股票或股票期权公允价值的

33  确定方法、涉及估值模型重要参数取值及其合理性、实施股权激励      是

    应当计提费用及对上市公司经营业绩的影响

34  （11）股权激励计划变更、终止的条件、需履行的审批程序；          是

35  （12）公司发生控制权变更、合并、分立、激励对象发生职务变更、    是

    离职、死亡等事项时如何实施股权激励计划

36  （13）公司与激励对象各自的权利义务，相关纠纷或争端解决机制      是

    （14）上市公司有关股权激励计划相关信息披露文件不存在虚假记

    载、误导性陈述或者重大遗漏的承诺；激励对象有关披露文件存在

37  虚假记载、误导性陈述或者重大遗漏导致不符合授予权益或行使权      是

    益情况下全部利益返还公司的承诺；上市公司权益回购注销和收益

    收回程序的触发标准和时点、回购价格和收益的计算原则、操作程

    序、完成期限等

    （15）上市公司在股权激励计划草案中是否明确规定，自股权激励

38  计划授予条件成就后 60 日或获得股东大会审议通过股权激励计划之      是

    日起 60 日内（适用于未规定授予条件的情形），按相关规定完成权

    益授权、登记、公告等相关程序

    （16）上市公司在股权激励计划草案中是否明确“股权激励计划的

39  实施是否可能导致股权分布不具备上市条件”，存在导致股权分布      是

    不具备上市条件可能性的，是否披露解决措施

                绩效考核指标是否符合相关要求

40  是否包括公司业绩指标和激励对象个人绩效指标                      是

41  指标是否客观公开、清晰透明，符合公司的实际情况，是否有利于      是

    促进公司竞争力的提升

42  以同行业可比公司相关指标作为对照依据的，选取的对照公司是否    不适用

    不少于 3 家

43  是否说明设定指标的科学性和合理性                                是

44  实行多期股权激励计划，后期激励计划的公司业绩指标低于前期激    不适用

    励计划的，是否充分说明原因与合理性

                    限制性股票合规性要求

45  授权日与首次解除解限日之间的间隔是否不少于 1 年                  是

46  每期解除限售时限是否不少于 12 个月                              是

47  各期解除限售的比例是否未超过激励对象获授限制性股票总额的      是

    50%

48  股票授予价格是否不低于股票票面金额                              是


    股票授予价格是否不低于下列价格较高者：（一）股权激励计划草

49  案公布前 1 个交易日的公司股票交易均价的 50%；（二）股权激励      是

    计划草案公布前 20 个交易日、60 个交易日或者 120 个交易日的公司

    股票交易均价之一的 50%

                      股票期权合规性要求

50  授权日与首次可以行权日之间的间隔是否不少于 1 年                  是

51  股票期权后一行权期的起算日是否不早于前一行权期的届满日          是

52  每期行权时限是否不少于 12 个月                                  是

53  每期可行权的股票期权比例是否未超过激励对象获授股票期权总额      是

    的 50%

54  行权价格是否不低于股票票面金额                                  是

    行权价格是否不低于下列价格较高者：（一）股权激励计划草案公

55  布前 1 个交易日的公司股票交易均价；（二）股权激励计划草案公    不适用

    布前 20 个交易日、60 个交易日或者 120 个交易日的公司股票交易均

    价之一

        独立董事、监事会及中