佛燃能源集团股份有限公司
2023 年限制性股票激励计划(草案)自查表
公司简称：佛燃能源 股票代码：002911
独立财务顾问：上海荣正企业咨询服务（集团）股份有限公司
序 是否存在该 备
号 事项 事项（是/否 注
/不适用）
上市公司合规性要求
1 最近一个会计年度财务会计报告是否未被注册会计师出具否定意 是
见或者无法表示意见的审计报告
2 最近一个会计年度财务报告内部控制是否未被注册会计师出具否 是
定意见或无法表示意见的审计报告
3 上市后最近 36 个月内是否未出现过未按法律法规、公司章程、公 是
开承诺进行利润分配的情形
4 是否不存在其他不适宜实施股权激励的情形 是
5 是否已经建立绩效考核体系和考核办法 是
6 是否未为激励对象提供贷款以及其他任何形式的财务资助 是
激励对象合规性要求
7 是否未包括单独或合计持有上市公司 5%以上股份的股东或实际控 是
制人及其配偶、父母、子女
8 是否未包括独立董事、监事 是
9 是否最近 12 个月内未被证券交易所认定为不适当人选 是
10 是否最近 12 个月内未被中国证监会及其派出机构认定为不适当人 是
选
11 是否最近 12 个月内未因重大违法违规行为被中国证监会及其派出 是
机构行政处罚或者采取市场禁入措施
12 是否不存在《公司法》规定的不得担任公司董事、高级管理人员情 是
形
13 是否不存在其他不适宜成为激励对象的情形 是
14 激励名单是否经监事会核实 是
激励计划合规性要求
15 上市公司全部在有效期内的股权激励计划所涉及的标的股票总数 是
累计是否未超过公司股本总额的 10%
16 单一激励对象通过全部在有效期内的股权激励计划累计获授股票 是
是否未超过公司股本总额的 1%
17 激励对象预留权益比例是否未超过本次股权激励计划拟授予权益 是
数量的 20%
18 激励对象为董事、高管的，股权激励计划草案是否已列明其姓名、 是
职务、获授数量
19 激励对象为董事、高管的，是否设立绩效考核指标作为激励对象行 是
使权益的条件
20 股权激励计划的有效期从首次授予权益日起是否未超过 10 年 是
21 股权激励计划草案是否由薪酬与考核委员会负责拟定 是
股权激励计划披露完整性要求
22 股权激励计划所规定事项是否完整 是
（1）对照《股权激励管理办法》的相关规定，逐条说明是否存在
上市公司不得实行股权激励以及激励对象不得参与股权激励的情 是
形；说明股权激励计划的实施是会否会导致上市公司股权分布不符
合上市条件
（2）股权激励计划的目的、激励对象的确定依据和范围 是
（3）拟授出的权益数量，股权激励计划拟授涉及的标的予股票种
类、的来源、权益数量及占上市公司股本总额的比例百分比；若分
次实施的，每次拟授出予的权益数量，涉及的标的股票数量及占上
市公司股本总额的比例百分比；设置预留权益的，拟预留的权益数 是
量及占股权激励计划权益总额的比例百分比；所有在有效期内的股
权激励计划所涉及的标的股票总数累计是否超过公司股本总额的
10%及其计算过程的说明
（4）除预留部分外，激励对象为公司董事、高级管理人员的，应
披露其姓名、职务、各自可获授的权益数量、占股权激励计划拟授
予权益总量的比例；其他激励对象（各自或者按适当分类）可获授 是
的权益数量及占股权激励计划拟授出权益总量的比例；单个激励对
象通过全部在有效期内的股权激励计划获授的公司股票累计是否
超过公司股本总额 1%的说明
（5）股权激励计划的有效期，股票期权的、授权日或授权日的确
定方式、可行权日、行权有效期和行权安排，限制性股票的授予日、 是
限售期和解除限售锁定期安排等
（6）限制性股票的授予价格、股票期权的行权价格及其确定方法。
如采用《股权激励管理办法》第二十三条、第二十九条规定的方法
以外的其他方法确定授予价格、行权价格的，应当对定价依据及定
价方式作出说明，聘请独立财务顾问核查并对股权激励计划的可行 是
性、是否有利于上市公司的持续发展、相关定价依据和定价方法的
合理性、是否损害上市公司利益以及对股东利益的影响发表明确意
见并披露
（7）激励对象获授权益、行使权益的条件。拟分次授出或者行使
权益的，应当披露激励对象每次获授或者行使权益的条件；对设立
条件所涉及的指标定义、计算标准等的说明；约定授予权益、行使
权益条件未成就时，相关权益不得递延至下期；如激励对象包括董 是
事和高管，应当披露激励对象行使权益的绩效考核指标；披露激励
对象行使权益的绩效考核指标的，应充分披露所设定指标的科学性
和合理性；公司同时实行多期股权激励计划的，后期激励计划公司
业绩指标如低于前期激励计划，应当充分说明原因及合理性
（8）公司授予权益及激励对象行使权益的程序；当中，应明确上 是
市公司不得授出限制性股票以及激励对象不得行使权益的期间
（9）股权激励计划所涉及的权益数量、行权价格的调整方法和程 是
序（例如实施利润分配、配股等方案时的调整方法）
（10）股权激励会计处理方法，限制性股票或股票期权公允价值的
确定方法，估值模型重要参数取值及其合理性，实施股权激励应当 是
计提费用及对上市公司经营业绩的影响
（11）股权激励计划的变更、终止 是
（12）公司发生控制权变更、合并、分立、激励对象发生职务变更、 是
离职、死亡等事项时如何实施股权激励计划
（13）公司与激励对象各自的权利义务，相关纠纷或争端解决机制 是
（14）上市公司有关股权激励计划相关信息披露文件不存在虚假记
载、误导性陈述或者重大遗漏的承诺；激励对象有关披露文件存在
虚假记载、误导性陈述或者重大遗漏导致不符合授予权益或行使权 是
益情况下全部利益返还公司的承诺。上市公司权益回购注销和收益
收回程序的触发标准和时点、回购价格和收益的计算原则、操作程
序、完成期限等。
绩效考核指标是否符合相关要求
23 是否包括公司业绩指标和激励对象个人绩效指标 是
24 指标是否客观公开、清晰透明，符合公司的实际情况，是否有利于 是
促进公司竞争力的提升
25 以同行业可比公司相关指标作为对照依据的，选取的对照公司是否 是
不少于 3 家
26 是否说明设定指标的科学性和合理性 是
限售期、行权期合规性要求
27 限制性股票授予日与首次解除解限日之间的间隔是否不少于 12 个 是
月
28 每期解除限售时限是否不少于 12 个月 是
29 各期解除限售的比例是否未超过激励对象获授限制性股票总额的 是
50%
30 股票期权授权日与首次可以行权日之间的间隔是否不少于 12 个月 不适用
31 股票期权后一行权期的起算日是否不早于前一行权期的届满日 不适用
32 股票期权每期行权时限是否不少于 12 个月 不适用
33 股票期权每期可行权的股票期权比例是否未超过激励对象获授股 不适用
票期权总额的 50%
独立董事、监事会及中介机构专业意见合规性要求
34 独立董事、监事会是否就股权激励计划是否有利于上市公司的持续 是
发展、是否存在明显损害上市公司及全体股东利益发表意见
35 上市公司是否聘请律师事务所出具法律意见书，并按照管理办法的 是
规定发表专业意见
（1）上市公司是否符合《股权激励管理办法》规定的实行股权激 是
励的条件
（2）股权激励计划的内容是否符合《股权激励管理办法》的规定 是
（3）股权激励计划的拟订、审议、公示等程序是否符合《股权激 是
励管理办法》的规定
（4）股权激励对象的确定是否符合《股权激励管理办法》及相关 是
法律法规的规定
（5）上市公司是否已按照中国证监会的相关要求履行信息披露义 是
务
（6）上市公司是否未为激励对象提供财务资助 是
（7）股权激励计划是否不存在明显损害上市公司及全体股东利益 是
和违反有关法律、行政法规的情形
（8）拟作为激励对象的董事或与其存在关联关系的董事是否根据 是
《股权激励管理办法》的规定进行了回避
（9）其他应当说明的事项 是
36 上市公司如聘请独立财务顾问，独立财务顾问报告所发表的专业意 是
见是否完整，符合管理办法的要求
审议程序合规性要求
37 董事会表决股权激励计划草案时，关联董事是否回避表决 是
38 股东大会审议股权激励计划草案时，关联股东是否拟回避表决 是
39 是否不存在重大无先例事项
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