浙江华统肉制品股份有限公司
股权激励计划草案自查表
公司简称：华统股份 股票代码：002840 独立财务顾问：无
序号 事项 是否存在该事项（是 备注
/否/不适用）
上市公司合规性要求
1 最近一个会计年度财务会计报告是否没有被注册会计师出 是
具否定意见或者无法表示意见的审计报告
2 最近一个会计年度财务报告内部控制报告是否没有被注册 是
会计师出具否定意见或无法表示意见的审计报告
3 上市后最近36个月内是否不存在未按法律法规、公司章程 是
、公开承诺进行利润分配的情形
4 是否不存在其他不适宜实施股权激励的情形 是
5 是否不存在为激励对象提供贷款以及其他任何形式的财务 是
资助
上市公司最近三个月是否不存在以下情形：（1）股东大会
6 或董事会审议通过终止实施股权激励；（2）股东大会未审 是
议通过股权激励计划；（3）未在规定期限内完成授予权益
并宣告终止实施股权激励
如上市公司发生《上市公司股权激励管理办法》第七条规
7 定的情形时，方案是否约定终止实施股权激励计划，已获 是
授但尚未行使的权益是否终止行使
上市公司是否拟对内幕信息知情人在股权激励计划草案公
8 告前6个月内买卖本公司股票及其衍生品种的情况进行自 是
查，是否拟在股东大会审议通过股权激励计划及相关议案
后及时披露内幕信息知情人买卖本公司股票的自查报告
激励对象合规性要求
9 是否不包括单独或合计持有上市公司5%以上股份的股东或 是
实际控制人及其配偶、父母、子女
10 是否不包括独立董事、监事 是
11 是否不存在最近12个月内被证券交易所认定为不适当人选 是
的情形
12 是否不存在最近12个月内被中国证监会及其派出机构认定 是
为不适当人选的情形
13 是否不存在最近12个月内因重大违法违规行为被中国证监 是
会及其派出机构行政处罚或者采取市场禁入措施的情形
序号 事项 是否存在该事项（是 备注
/否/不适用）
14 是否不存在《公司法》规定的不得担任公司董事、高级管 是
理人员的情形
15 是否不存在知悉内幕信息而买卖公司股票或泄露内幕信息 是
而导致内幕交易发生的情形
16 是否不存在其他不适宜成为激励对象的情形 是
17 激励对象名单是否经监事会核实 是
激励对象姓名、职务是否拟在审议股权激励计划的股东大
18 会召开前，通过公司网站或其他途径进行公示，公示期是 是
否拟不少于10天
如激励对象出现《上市公司股权激励管理办法》第八条规
19 定的不得成为激励对象的情形，方案是否约定上市公司不 是
得继续授予其权益，其已获授但尚未行使的权益终止行使
股权激励计划合规性要求
20 上市公司全部在有效期内的股权激励计划所涉及的标的股 是
票总数累计是否未超过公司股本总额的10%
21 单一激励对象通过全部有效期内的股权激励计划获授的公 是
司股票累计是否未超过公司股本总额的1%
22 预留权益比例是否未超过本次股权激励计划拟授予权益数 是
量的20%
23 股权激励计划的有效期从授权日起计算是否未超过10年 是
股权激励计划披露完整性要求
（1）对照《管理办法》的规定，是否逐条说明上市公司不
24 存在不得实行股权激励以及激励对象不得参与股权激励的 是
情形
25 （2）股权激励计划的目的、激励对象的确定依据和范围 是
（3）股权激励计划拟授予的权益数量及占上市公司股本总
额的百分比；若分次实施的，每次拟授予的权益数量及占
26 上市公司股本总额的百分比；设置预留权益的，拟预留的 是
权益数量及占股权激励计划权益总额的百分比；所有在有
效期内的股权激励计划所涉及的标的股票总数累计是否超
过公司股本总额的10%及其计算方法的说明
（4）除预留部分外，激励对象为公司董事、高级管理人员
的，是否披露其姓名、职务、各自可获授的权益数量、占
股权激励计划拟授予权益总量的百分比；是否披露其他激
27 励对象（各自或者按适当分类）的姓名、职务、可获授的 是
权益数量及占股权激励计划拟授出权益总量的百分比；单
个激励对象通过全部在有效期内的股权激励计划获授的公
司股票累计是否超过公司股本总额1%的说明
28 （5）股权激励计划的有效期，股票期权的授权日、可行权 是
序号 事项 是否存在该事项（是 备注
/否/不适用）
日、行权有效期和行权安排，限制性股票的授予日、限售
期和解除限售安排等；若激励计划有授予条件，授予日是
否确定在授权条件成就之后
（6）限制性股票的授予价格、股票期权的行权价格及其确
定方法。如采用《管理办法》第二十三、二十九条规定的
29 方法以外的其他方法确定授予价格、行权价格的，是否对 不适用
定价依据及定价方式作出说明，独立财务顾问是否就该定
价的合理性、是否损害上市公司利益以及对股东利益的影
响发表意见
（7）激励对象获授权益、行使权益的条件。拟分次授出权
益的，是否披露激励对象每次获授权益的条件；拟分期行
使权益的，是否披露激励对象每次行使权益的条件。是否
明确约定授予权益、行使权益条件未成就时，相关权益不
30 得递延至下期。如激励对象包括董事和高管，是否披露激 是
励对象行使权益的绩效考核指标，同时充分披露所设定指
标的科学性和合理性。同时实行多期股权激励计划的，若
后期激励计划的公司业绩指标低于前期激励计划，是否充
分说明其原因与合理性
（8）公司授予权益及激励对象行使权益的程序；是否明确
31 上市公司不得授出限制性股票以及激励对象不得行使权益 是
的期间
（9）股权激励计划所涉及的权益数量、行权价格的调整方
32 法和程序（例如实施利润分配、配股等方案时的调整方法 是
）
（10）股权激励会计处理方法、限制性股票或股票期权公
33 允价值的确定方法、涉及估值模型重要参数取值及其合理 是
性、实施股权激励应当计提费用及对上市公司经营业绩的
影响
34 （11）股权激励计划变更、终止的条件、需履行的审批程 是
序
35 （12）公司发生控制权变更、合并、分立、激励对象发生 是
职务变更、离职、死亡等事项时如何实施股权激励计划
36 （13）公司与激励对象各自的权利义务，相关纠纷或争端 是
解决机制
（14）上市公司有关股权激励计划相关信息披露文件不存
在虚假记载、误导性陈述或者重大遗漏的承诺；激励对象
有关披露文件存在虚假记载、误导性陈述或者重大遗漏导
37 致不符合授予权益或行使权益情况下全部利益返还公司的 是
承诺；上市公司权益回购注销和收益收回程序的触发标准
和时点、回购价格和收益的计算原则、操作程序、完成期
限等
序号 事项 是否存在该事项（是 备注
/否/不适用）
（15）上市公司在股权激励计划草案中是否明确规定，自
股权激励计划授予条件成就后60日或获得股东大会审议通
38 过股权激励计划之日起60日内（适用于未规定授予条件的 是
情形），按相关规定完成权益授权、登记、公告等相关程
序
（16）上市公司在股权激励计划草案中是否明确“股权激
39 励计划的实施是否可能导致股权分布不具备上市条件”， 是
存在导致股权分布不具备上市条件可能性的，是否披露解
决措施
绩效考核指标是否符合相关要求
40 是否包括公司业绩指标和激励对象个人绩效指标 是
41 指标是否客观公开、清晰透明，符合公司的实际情况，是 是
